上饒市廣豐區(qū)城鄉(xiāng)一體化項目（一期）-白鶴大道西延伸段建設(shè)項目設(shè)計答疑澄清公告1-招標(biāo)公告

姓名

身份證號碼

體   溫

單位名稱

單位地址

個人住址

單位電話

個人手機(jī)

人員身份

□招標(biāo)人代表 □招標(biāo)代理 □投標(biāo)人代表

□監(jiān)督人員□公證人員 □評標(biāo)專家

參加： □ 開標(biāo) □ 評標(biāo)

開評標(biāo)室號

項目名稱

個人健康情況

有無發(fā)熱、乏力、干咳、氣促情況 □有 □無

是否在近一個月內(nèi)來自（或途徑）疫情重點地區(qū)？      

□ 否 □ 是，到達(dá)時間為：

在近一個月內(nèi)是否有與來自疫情重點地區(qū)人員接觸情況？

□ 否 □ 是，接觸時間為：

本人承諾以上信息真實準(zhǔn)確。如有不實，愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)。  

申報人（簽名）：          日期                   所在單位（公章）

存在瞞報或?qū)彶椴粐?yán)的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，并報有關(guān)部門依法追究責(zé)任。